İŞ KLİNİĞİ/MUAYENEHANE Unvanı: Adresi:	DEĞERLENDİRMENİN YAPILDIĞI TARİH
	GEÇERLİLİK TARİHİ

Konu Başlığı	Kontrol Listesi	Evet J	Hayır L	Alınması Gereken Önlem (açıklamalar örnek olarak verilmiştir)	Sorumlu Kişi	Tamamlanacağı Tarih
GENEL	Zemin kayma veya düşmeyi önleyecek şekilde uygun malzeme ile kaplanmıştır ve iç ve dış zeminler (salon girişi, merdivenler vs.)düzenli olarak kontrol edilmektedir.			Çalışma alanlarında dökülen malzemeler veya diğer sebeplerden ötürü kayganlaşmış zeminler ya da geçitler derhal temizlenmektedir.
	Zeminde çökme, erime vb. deformasyonlar bulunmamaktadır.			Eskime veya hasarlanma halinde onarım yapılmaktadır.
	Aynalar da dâhil cam yüzeyler (cam aksamlı mobilyalar, kapı, pencere vb.) uygun şekilde monte edilmiş, yüzeyler üzerinde kırık ve çatlak gibi hatalar bulunmamaktadır.
	Merdiven genişlikleri ve basamak yükseklikleri uygundur.
	Merdivenler boyunca tırabzanlar mevcuttur.
	Tırabzan ayakları arasında uygun aralıklarla dikmeler veya düşmeyi önleyecek kapalı bloklar mevcuttur.
	Temizlik yapılan alanda kaymayı önlemek için gerekli önlemler alınmaktadır.			Çalışma yapılan alanlarda, uyarı levhaları vb. konulmaktadır.
	Bütün alanlar iyi aydınlatılmıştır. Pencere alanı yeterince büyüktür ve doğal aydınlatmadan yeterince faydalanılmaktadır.
	Aydınlatma armatürlerinden / donanımlarından ya da pencerelerden kaynaklanan göz kamaştırıcı parıltılardan kaynaklanan riskler önlenmiştir.
	Temiz hava akımı bulunmaktadır ve tüm alanlar düzenli olarak havalandırılmaktadır.			Klinik/Laboratuvar hava ortamına yayılmış gaz, parçacık gibi hava kirliliğini dışarı atarak çalışma ortamı havasını daima temiz tutacak düzeyde doğal havalandırma veya daima çalışır durumda cebri havalandırma sistemi sağlanmıştır.
İŞYERİ DÜZENİ VE HİJYEN	Çalışanlar, işlerini bitirdikten sonra bütün malzemeleri yerlerine düzenli olarak yerleştirmektedir.
	İşyerinin temizliği düzenli olarak yapılmaktadır ve çalışma ortamında, hijyen açısından gerekli şartlar sağlanmaktadır.
	Çalışma esnasında kullanılan aletler, kullanım sonunda uygun şekilde temizlenmekte ve sterilize edilmektedir.
	Çalışma alanı çalışanların rahat çalışmasını sağlayacak genişliktedir.
	Çöpler ve atıklar düzenli olarak ve uygun şekilde toplanmaktadır.
	Çöp kutuları, her boşaltmadan sonra dezenfekte edilmektedir.
	Sterilizasyon amaçlı kullanılan araç ve malzemelerin kullanım talimatları hazırlanmıştır.
	Tüm çalışanlara enfeksiyon riskini azaltmak için genel hijyen bilgisi verilmiş ve gerekli önlemler alınmıştır.			Çalışma ortamında enfeksiyon kontrolü yapılmakta ve bu konuda çalışanlar için farkındalığın artırılmasına yönelik programlar uygulanmaktadır.
MAKİNELER, EL ALETLERİ VE YARDIMCI APARATLAR	Makineler için üretici firmadan, kullanım kılavuzları temin edilmiştir ve makineler kılavuza uygun olarak kullanılmaktadır.			Kullanım kılavuzlarının doğru ve güvenli kullanım, bakım, vb. konularda yetersiz kaldığı durumlarda ek kullanma talimatları hazırlanmaktadır.
	Özellikle hareketli parçaları olan makineler/aletler, üreticisinin talimatları doğrultusunda koruma panelleri vb. önlemler ile koruma altına alınmıştır.			Güvenli dental aletlerin seçimine dikkat edilmektedir.
	İşveren makine koruyucularının çalışanlar tarafından uygun olarak kullanıp kullanılmadığını kontrol etmektedir.
	İmalatçının talimatları doğrultusunda tüm makinelerin günlük bakımları ve periyodik kontrolleri yapılmaktadır.
	Lazer ile çalışan cihaz, el aletleri ya da teknik aparatlar sadece özel eğitim almış çalışanlar tarafından ve gerekli önlemler alınarak kullanılmaktadır.			Çalışanların uygun nitelikte KKD kullanmaları sağlanmaktadır ve sadece lazerle çalışanların değil diğer kişilerin de ışınlara maruz kalmaması için önlemler alınmıştır.
	Röntgen cihazları sadece özel eğitim almış çalışanlar tarafından ve gerekli önlemler alınarak kullanılmaktadır.			Cihazlar, ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak uygun mekanlarda ve yetkili kişiler tarafından kullanılmaktadır.
ELEKTRİK	Elektrik/sigorta kutuları kilitlenmiş, yetkisiz kişilerin erişimleri önlenmiştir.
	Kaçak akım rölesi ana elektrik hattına bağlanmıştır.
	Tüm sigortaların korunaklı yerlerde olması sağlanmıştır.
	Çalışmalar sırasında kullanılan kablolu aletler takılma veya düşmeyi önleyecek şekilde kullanılmaktadır.			Kablolu aletler kullanıldığında en yakın prize takılmakta ve uzatma kabloları çalışanların takılıp düşmeyeceği şekilde sabitlenmektedir.
	Elektrikle ilgili bağlantılar sürekli kontrol edilmektedir.			Çalışanlar, hasar görmüş prizleri, yanlış bağlanmış soketleri hasarlı kabloları fark ettiklerinde yetkili bir kişiye haber vermeleri konusunda bilgilendirilmiştir. Bu tür hasar ve arızalar derhal giderilmektedir.
	Ekipmanların elektrik aksamına su veya diğer sıvılar temas ettirilmemektedir.			Elektrikli ekipmanlar su ve kimyasal içerikli ürünlerden uzakta saklanmakta ve kuru elle kullanılmaktadır
PSİKOSOSYAL ETMENLER	Çalışanların mesai saatleri mevzuata uygun olarak düzenlenmektedir.
	Fazla mesai uygulaması planlıdır ve çalışanlar önceden haberdar edilmektedir.
	Çalışanların psikolojik tacize veya şiddete maruz kalmamaları için gerekli önlemler alınmıştır.			Hekimin, birden fazla hasta yakını ile görüşürken yalnız bırakılmaması sağlanmaktadır.
	Yoğun çalışmaların yapıldığı alanlara, muayenehanelere ve laboratuvarlara, ziyaretçilerin veya hastaların, girişleri kontrollü olarak sağlanmaktadır.
ERGONOMİ	Çalışanların uzun süre aynı pozisyonda veya fiziksel anlamda zorlayıcı çalışmaları (ağır yük kaldırma dahil) engellenmektedir.			Çalışanlar sırt ağrısı, boyun ya da omuz incinmesi ve ayak ya da bacaklarda ağrı gibi kas ve iskelet sistemi hastalıklarına karşı bilgilendirilmiştir (çalışma sırasında uygun aralıklarla ara verilmekte ve basit egzersizler yapılmaktadır).
	Çalışanlar işlerini yaparken çok uzak mesafelere uzanmak zorunda kalmamaktadır.
	Çalışma ortamında çalışanların uygunsuz pozisyonlarda çalışmasını gerektiren durumlar bulunmamaktadır.			Çalışanlar, çalışma sırasındaki duruş pozisyonları ve çalışma şekilleri ile ilgili ergonomi prensipleri konusunda bilgilendirilmiştir.
	Çalışanlara, yaptıkları işe uygun masa, sandalye veya destek ekipman sağlanmaktadır.			Diş koltuğu ve açısı hekimin uygun şekilde çalışmasını sağlayacak özelliktedir.
KİMYASALLAR	Tehlikeli kimyasallar yerine tehlikeli olmayan veya daha az tehlikeli olanlar kullanılmaktadır.			Satın alma işlemlerinde (mümkün olduğu takdirde) tehlikeli olmayan veya daha az tehlikeli kimyasalların satın alınması sağlanmaktadır.
	Çalışanlar, laboratuvar/klinik koşullarına uygun kullanma kılavuzu bulunmayan ya da kullanma talimatı henüz hazırlanmamış tehlikeli kimyasalları kullanmamaları konusunda talimatlandırılmıştır.
	Gaz veya toz gibi zarar verici emisyona sebep olabilecek kimyasal maddelerin açıkta bulunduğu işlemin yapıldığı yerde zararlı emisyona maruz kalmamak için vakum özelliği olan davlumbaz tesisatı veya benzeri bir sistem kurulmuştur.
	Kimyasalların üzerinde uygulama yöntemi, kullanılacak koruyucu ekipman ve zararlarını gösteren etiketler mevcuttur.
	Kimyasal maddelerin saklama koşullarına uyulmakta, bu malzemeler ısı, ışık ve diğer malzemelerden uzakta muhafaza edilmektedir.
ACİL DURUMLAR	Yeterli sayıda yangın söndürücü mevcuttur ve son kullanma tarihleri ve basınçları kontrol edilmektedir.			Yangın söndürme tüplerine ulaşmayı engelleyen faktörler ortadan kaldırılmakta ve son kullanma tarihlerini rutin olarak kontrol eden personel görevlendirilmektedir.
	Yangın merdivenine açılan acil çıkış kapıları kilitli değildir ve dışa doğru açılacak şekilde tasarlanmıştır.
	Acil çıkış kapılarına ulaşımı engelleyecek faktörler ortadan kaldırılmıştır ve yangın merdivenleri amacı dışında kullanılmamaktadır.			Yangın merdivenleri rutin olarak kontrol edilip temizlenmektedir ve çalışan tüm personele gerekli uyarılar yapılmıştır.
	Yanıcı gazlarla yapılan çalışmalara (örneğin laboratuvarlarda ateş kaynağı olarak doğal gaz kullanımına) karşı gerekli önlemler alınmaktadır.
	Kompresörün güvenli çalışmasını sağlayacak tedbirler alınmıştır ve patlamalara karşı dayanıklı yerde ve çalışanlardan yeterince uzaktadır.
	Acil duruma neden olan olaya ilişkin iletişime geçilecek (yangın, gaz kaçağı, deprem vb.) telefon numaraları görünür yer(ler)e asılmıştır.
	Kapı ve kaçış yollarını gösteren acil durum levhaları uygun yerlere yerleştirilmiş, yangın merdiveninde ışıklandırma sağlanmıştır.
	Acil durumlarda çalışanlar ne yapması gerektiğini bilmektedir.
BİYOLOJİK ETKENLER	Biyolojik etkenlere maruz kalan veya kalabilecek çalışan sayısı, mümkün olan en az sayıda tutulmuştur.
	Çalışma süreçleri ve teknik kontrol önlemleri, biyolojik etkenlerin ortama yayılmasını önleyecek veya ortamda en az düzeyde bulunmasını sağlayacak şekilde düzenlenmiştir.
	Tıbbi ve biyolojik atıkların gerektiğinde uygun işlemlerden geçirildikten sonra çalışanlar tarafından güvenli bir biçimde toplanması, depolanması ve işyerinden uzaklaştırılması, güvenli ve özel kapların kullanılması da dâhil uygun yöntemlerle yapılmaktadır.
	Çalışanların, biyolojik etkenlere maruz kalabileceği alanlarda yiyip içmeleri engellenmektedir.			Çalışanlara eğitim verilip, bu alanlara uyarıcı levhalar asılmıştır.
	Çalışma ortamında sterilizasyon/dezenfeksiyon sağlanmaktadır.			Mukoza, kan, kan ürünleri ve kan ile kontamine vücut sıvıları ile teması olan kontamine olmuş tıbbi alet ve ekipmanları kullanmak zorunda kalan tüm çalışanlar için uygun kişisel koruyucu donanım(eldiven, maske vb.) kullanımı da dahil gerekli tedbirler alınmıştır. Ayrıca çalışanlara, göz yıkama sıvıları, cilt antiseptikleri gibi uygun ve yeterli temizlik malzemeleri sağlanmıştır.
KAZALAR VE HASTALIKLAR	Çalışanların işe giriş raporları ve periyodik kontrolleri yaptırılmaktadır.			İşyeri ortamında bulunan biyolojik, kimyasal veya fiziksel etkenlere maruz kalması muhtemel tüm çalışanlar işyeri hekimi tarafından kontrol edilmektedirler.
	İş kazaları ve meslek hastalıkları vakaları Sosyal Güvenlik Kurumuna rapor edilmektedir.			www.sgk.gov.tr adresinden iş kazası ve meslek hastalıkları bildirim formu ile elektronik olarak yapılmaktadır.
	Daha önce meydana gelmiş kazalar incelenerek kayıt altına alınmış, tehlike kaynakları tespit edilerek ileride benzer kaza ile karşılaşmamak için gerekli önlemler alınmıştır.
EĞİTİM VE BİLGİLENDİRME	Çalışanlar iş sağlığı ve güvenliği konusunda eğitim almışlardır.			Çalışanlara işe başlamadan önce ve ihtiyaç halinde yenileme eğitimi veya ilave eğitim verilmektedir.
	Çalışanlar yaptıkları işle ilgili olarak gerekli eğitim ve bilgiye sahiptir.
	Çalışanlar biyolojik etkenlerle çalışma sırasında maruz kalabileceği riskler konusunda bilgilendirilmiştir.
	Çalışanlar tehlikeli kimyasallarla çalışma sırasında maruz kalabileceği riskler konusunda bilgilendirilmiştir.
	Çalışanlar kullandıkları araç ve gereçlerin güvenli kullanımı ve bakımı konusunda eğitilmiştir.
	Eğitim ve bilgilendirme ile ilgili belgeler kayıt altına alınmakta ve kayıtlar uygun şekilde muhafaza edilmektedir.

İŞVEREN/VEKİLİ Adı: Soyadı: İmza:	İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI (varsa) Adı: Soyadı: Belge bilgileri: İmza:	İŞYERİ HEKİMİ (varsa) Adı: Soyadı: Belge bilgileri: İmza:	DESTEK ELEMANI (varsa) Adı: Soyadı: Görevi: İmza:
ÇALIŞANLAR VE TEMSİLCİLERİ (Ad, Soyad, Görev, İmza)